「拒绝医疗」的权利不等于安乐死:解析「病人自主权利法」草案的

2020-06-11 764人围观

病人自主权利法草案是由杨玉欣立委(下称杨委员)与其他31个委员所共同提案,目的有二:一者是贯彻病人自主意愿,二者是要保障医生。

法律白话文有幸获得杨玉欣委员邀请旁听公听会,为公听会法律争点部分之辩论撰写白话说明文一篇,以利大家容易掌握病人自主权利法草案的立法目的以及相关争议所在。

并希望大家一起思考:我们都希望自己健健康康,但是逃不离生老病死的我们,是不是也该为各种可能性做好规划呢?

「拒绝医疗」的权利不等于安乐死:解析「病人自主权利法」草案的

病人的观点:我不想治疗了,但是我说不出来…

成年病人有权利拒绝任何他不想要的治疗,但是现在医疗实务上遇到的情况是病人有时已经失去意识,或者是意识清醒但成为渐冻人而无法对外沟通。此时这种病人的生命係因为人工强行介入维生,但是此种生活未必符合他们意愿。

台大医院研究伦理委员会蔡甫昌主任委员(下称蔡主委)告诉大家:「如果你是植物人,或者你是这种Lock─in─syndrome的渐冻人,你有感知,但是你没有办法运动,你要恆常接受这种刺激、麻痠、疼痛,但是你没有办法沟通,甚至是终止它,如果我们限制他的权利,事实上这就是对一个非常弱势的病人採取一种强制的行为,不是吗?」

因此杨委员表示,本法不允许以人工缩短生命,但也「让」不希望人工延长生命的人有机会「可以善终」,因此本法的目的是要确保当病人失去意识时,只要事先按照本法的程序表达意愿后,他们的意愿能获得尊重并贯彻。

本草案设计了预立医疗照顾计划(Advance Care Planning, ACP)此一制度,让人们无需等到生病,在健康或意识清醒时,即可透过专业且充份的谘商过程,签署专属的预立医疗指示(Advance Directive, AD),使其能依照自己的意愿,尊严且舒适地走完人生最后一段路。
「拒绝医疗」的权利不等于安乐死:解析「病人自主权利法」草案的

家属的观点:长辈、配偶、兄弟姊妹及小孩们的意见不一,听谁的?会不会弄错呢?

国立阳明大学公共卫生研究所雷文玫副教授:「帮忙亲人做临终之前代理决定的人,因为不知道自己做的到底对不对,会留下许多非常负面情绪……」

前面说了,成年病人有权利拒绝任何他不想要的治疗,但是难题在于当病人失去意识后,医生只能听家属的意见。

台湾大学法律系王皇玉教授(下称王教授)指出,医疗法第63条、第64条规定了病情知情权,但是却把病人的家属跟病人本人放在同一个位阶,这造成医疗实务上经常轻忽本人的利益、反而重视家属同意的现象。

为什幺呢?因为如果治好病人了,大家都相安无事;但是倘若病人最后仍然死亡了,会来告医生的是这些还活着的家属啊。

「如果家属能够知道他们所执行的决定是忠实的反映病人昏迷前留下来的意愿的话,反而他们心里面的感觉是很正向的。」

因此病人自主权利法中加入了「医疗委任代理人」此一制度,在预立医疗指示时可以指定自己信任的人,让他在我失去意识或是无法自由表达意愿时,依照我预立的医疗指示内容为我进行医疗决策。如果病情并不在医疗指示内容範围内,医疗委任代理人也可以依据病人明示或可得推知之意思,为代理病人进行医疗决策。

如此一来,病人可以事先决定「大家要听谁的」,也可以透过指定自己信任的人,来确保自己的意愿获得尊重及贯彻;家属也可以透过预立医疗指示明确了解病人的意愿,不用为自己的决定感到罪恶感。

医生的观点:我知道这是在折磨病人,但是法律规定我得一路救到死

按照现行法律,医生有救治危急之病人的义务(医师法第21条、医疗法第60条),而刑法第15条规定,如果某个人有义务防止某种结果发生却不防止,则也必须为结果负责。

刑法第275条则规定,「教唆或帮助他人使之自杀」、或「受其嘱託或得其承诺而杀之」是犯罪行为。

如果医生自己不忍心而决定放弃急救,会构成「有义务救人却不救导致病人死亡」的杀人罪;另外,就算是病人要求停止治疗,也可能构成「受嘱託或得承诺杀人」。

因此财团法人台湾医疗改革基金会杨秀仪董事(下称杨董事)说,「现行法有一些解释上的疑虑,让一些好医师不敢做这些事情,所以,我们就『一路救到死』为止。」

也因此杨委员也说明,此次立法将透过明确的法律依据保护医生,在民法上不生民事损害赔偿责任,在刑法上则透过「构成要件不该当」及「明定阻却违法事由」避免产生刑事责任。

避免民事责任:不构成侵权行为及不完全给付

医界对于本草案提出质疑,认为本法可能造成「不执行就违背病人意愿,执行恐被家属告上法庭」的两难情况。

事实上,在本法第13条中明定「医疗机构或医师得依其预立医疗指示不施行、终止或撤除维持生命治疗之全部或一部」。

换言之,未来医生得以透过此条文主张此为「合法」的行为,因此不会构成民法第184条所称的「不法侵害他人之权利」、「故意以背于善良风俗之方法,加损害于他人」及「违反保护他人之法律」的侵权行为,也不会构成第192、227-1条所称的「『不法』侵害他人致死者」。因此无需担心须负起民事损害赔偿责任。

避免刑事责任:构成要件不该当

只要病人符合第13条规定的要件,医师就不再需要背负急救义务。因此,纵使其依病人意愿不提供维持生命治疗,也不会构成「有义务救人却不救导致病人死亡」或「受病人嘱託或承诺而故意违背救治义务」。

避免刑事责任:明定阻却违法事由

草案第七条规定,只要病人曾经依据第9条预立医疗指示而在临床上被诊断为:

(一)末期病人 (二) 处于不可逆转的昏迷状况 ( 三) 持续植物人状态 ( 四) 重度以上失智 ( 五) 病人疾病状况或痛苦难以忍 受、疾病无法治癒且依当时医疗水準无其他合适的解决方法,医疗机构 或医师就可以依其预立医疗指示不施行、终止或撤除维持生命治疗。

依刑法第21条,此为「依法令之行为」,不予处罚。

「拒绝医疗」的权利不等于安乐死:解析「病人自主权利法」草案的

争议点一:善终权或病人自主权?

国立台北大学法律系郑逸哲教授(下称郑教授)十分赞同本法立法目的及宗旨,但是对于「病人自主权利」一词颇有疑虑。原因在于,郑教授认为本法的目的在于「确保善终权」而不是「病人自主权」。

郑教授表示,病人自主权是以医疗能够改善病情,至少可以稳定病情做为前提,病人方有选择医疗方式或是拒绝治疗的权利。但是本法想要处理的病人都是病情不可能改善了,但是现代医疗技术却有可以长期维生的技术,在这种情况下,这些人本来「死定了」,而且可以「好死」,却被人工延长寿命,变成「赖活着」,因此应该获得保障的是善终权,而不是病人自主权。

换句话说,这些人的生命本来就会死亡,而不是他们「自主选择死亡」。因此郑教授认为本法称为「病人自主权法案」并不妥适。

郑教授认为,此种概念上的混淆导致法条设计上并不精準,例如说「重度或极重度失智」跟善终的关联为何?

且末期病人态样繁多,法案却直接规定了特定型态的病人可以善终,是不是就可以说没有被涵盖的病人就仍然不得善终?

且没有预立医疗指示的病人也无法享受到本法的保障。因此郑教授认为,法律应该设计完善的程序制度判断病人是否应享有善终权,而不是先决定哪些人可以善终,哪些人不行。

杨委员则回应表示,现行法下,当危及性命的时候,病人除非选择出院,否则没有自主拒绝医疗的权利。

而本法正是针对危及生命的情况主张,病人在特定条件下仍得拒绝医疗。「拒绝医疗」绝不等于「自杀」,「拒绝医疗」只是让生命历程回归自然,排除过度的人工维持生命治疗的介入,以保障每个人与生俱来的人格尊严。

小编则利用机会补充,在CASE OF LAMBERT AND OTHERS v. FRANCE一案中,欧洲人权法院也认为使病人的生命历程恢复到自然走向死亡的状态并不违反国家保护生命权的义务,并且刻意将这种情况与「安乐死」、「协助自杀」区隔开来,

换言之,并不是让病人处分自己生命,而是尊重病人为回归生命自然历程所作出的选择而已。而草案本身也限于此种情况而未扩及加工自杀、安乐死,因此应该不会承认「生命处分权」,也不会有相关的道德或法律风险。因此郑教授基于用语所提出的疑虑,应该是不存在的。

争议二:有些概念太模糊

中央研究院法律学研究所吴全峰副研究员(下称吴研究员)指出,本草案第13条使用了几个模糊概念,像是重度以上失智或病人痛苦难以忍受等等,我们要如何确定怎幺样叫做重度以上失智,或是病人痛苦难以忍受?

我们不会认为任何人只要自己觉得自己「重度失智」或是「痛苦难以忍受」就可以拒绝施行或要求撤除维生器材,因此相关标準仍必须取决于社会上的共识、概念或价值观,因此关键就在于形成此种共识的机制为何?但目前似乎大家会想要让专科医学会全权决定,那就失去这个意义了。

争议三:医疗委任代理人

台湾女人连线黄淑英理事长(黄理事长)认为,从病人预立医疗指示到实际进入医疗程序,可能相距非常久的时间,这段期间可能发生很多的事情,包括当事人本身认知、心情及意愿的改变,还有医疗的进步等状况,而使他后来的想法与当初预立医疗指示时有所不同。

这时候要怎幺去处理这个状况?是不是应该规定政府有一些义务,例如提供资讯、或是事前探知他的意愿有无改变。如果当事人没有说出来,代理人要怎幺知道呢?而且法条还允许代理人「推知」病人的意愿,这实在太困难了。

「拒绝医疗」的权利不等于安乐死:解析「病人自主权利法」草案的

台湾社会心理复健协会滕西华秘书长(下称滕秘书长)认为这个草案欠缺第三人确认机制,也就是让医学伦理委员会跟法院来审查所谓的医疗是否果真「无效」;以及当医师认为病人的预立遗嘱或预立医疗指示不符合他的专业判断时,是否有第三人介入的机会?

病人的意愿确认机制似乎也并不充分,滕秘书长认为法案应针对如何进行医疗谘询、谁要参加医疗谘询、谁能够提供医疗谘询、医疗程序的时间是多久、医疗程序应该要怎幺跑、病人怎幺样了解病情跟治疗等细节多加琢磨,以确保病人掌握充分资讯,具备能力作出正确的判断。

另外,我们也必须确保病人预立意愿书,不是因为家人照护压力,不是因为经济压力,不是因为心理压力,不是因为健康知识的不平等,不是语言的理解能力的欠缺,所以导致他预立的能力有不足,或者是受到一些资讯的干扰或偏误。

杨委员对此则回应,滕秘书长所提出的确认机制都是要透过「第三人」来「确认本人」的意愿,但是为什幺做为一个病人,说自己不舒服,别人都不相信他?所以本法最核心的价值就是病人自主意愿的表达。

杨委员强调,这个法就是要让心智健全的病人透过预立医疗谘商(ACP)去谘商来共同决策,在医师的共同讨论基础之下,建立一个预立医疗指示(AD),最终实现病人的医疗自己决定。因此AD上所展现的本人意愿,应该获得尊重。

杨委员指出,如果涉及的是第五款,此时不只需要两个专科医师一起确认他的疾病,还要有安宁团队加入,这个安宁团队里面必须包含精神科医师、疼痛科医师。所以除了他本科的两位专科医师之外,还要再加上安宁团队的宗教师、心理师、社工师,以及精神科医师和疼痛科医师,大家一起来帮助这个病人,一起去沟通、理解这个病人的疾病是不是符合第十三条那五款的规定。王教授也认同此程序应足够严谨。

蔡主委也提出类似观念,认为尊重自主是现代医学伦理的核心价值,病人可以基于个人价值、信仰、喜好,选择或拒绝医师所建议的治疗方法,医师有相对的义务要尊重病人。当第三人认为尊重自主会造成伤害和不利益时,其实我们要想想「什幺是最大利益」和到底是「谁的利益」?很显然的,这些问题还是要回归当事人的价值和判断,所以你们应该尊重病人,看看病人要的是什幺。

简评

听完整场公听会后,小编觉得其实大多数人都十分赞同病人自主权利法的理念,只是有些学者认为应透过程序规定取代草案的实体规定,简言之,法案不应直接规定哪些情况可以善终,而是应规定一套程序来判断那些情况存有善终的需要。

另外,我们究竟应该贯彻病人意愿到何种程度?贯彻的过程是否需要第三人介入监督?则取决于我们对于「病人自主意愿」的坚持程度,以及对于医师的信任程度。

小编衷心希望本法案可以早日通过,以造福众多病友不再受肉体病痛折磨,依自己意愿安详而终。本文以杨董事一段发人省思的发言作结:

小编认为,尊重病人的预立医疗指示,相信他们都是愿意为自己的决定负责,也认同他们为自己的安排,不仅是这个法案的课题,也是当我们生命遇到如此难题时所应一起学习的课题。

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